【學(xué)科風(fēng)采】腫瘤精準(zhǔn)診療：僅需三周用藥一次，治療多發(fā)轉(zhuǎn)移性晚期肺癌——?惠州三院放療科肺癌個(gè)體化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)病例分享

近日，惠州市第三人民醫(yī)院放射治療科采用腫瘤個(gè)體化精準(zhǔn)診療技術(shù)及Halcyon高水平放射治療，成功治療兩例以腦轉(zhuǎn)移起病的老年肺腺癌患者。兩例患者均以腦轉(zhuǎn)移起步，主要表現(xiàn)為頭暈頭疼，嘔吐等。進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)腫瘤病灶，并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶?；颊呤紫冉邮芰四X轉(zhuǎn)移病灶的頭部精準(zhǔn)放射治療。隨后，經(jīng)過精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，進(jìn)行了基因檢測(cè)及免疫檢查點(diǎn)分子——細(xì)胞程序性死亡配體1（PDL1）檢測(cè)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定了個(gè)體化治療方案。對(duì)于多發(fā)轉(zhuǎn)移性肺腺癌，不需要給予化療，患者僅僅每3周注射一次免疫治療藥物（PD1抗體），就完全控制了全身腫瘤。患者治療取得良好療效，原有癥狀消失，治療副反應(yīng)非常輕微。

現(xiàn)代腫瘤診療技術(shù)方法進(jìn)步飛速，日新月異。外科治療、放射治療、化學(xué)治療、分子靶向藥物治療，免疫治療等技術(shù)手段多樣，如何根據(jù)患者具體病情，選擇個(gè)體化、精準(zhǔn)腫瘤治療方案，對(duì)于患者的治療效果、身體承受負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，都有巨大影響。這兩個(gè)病例是現(xiàn)代腫瘤診療的經(jīng)典案例。惠州三院腫瘤放射治療科在掌握多種腫瘤診療技術(shù)的前提下，以病人為中心，將患者的權(quán)益放在首位，治療方案的選擇更加精準(zhǔn)化，個(gè)體化。做好減法，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)腫瘤治療的發(fā)展方向之一。

張老太，70歲， 2024年8月因頭暈頭痛，頻繁嘔吐等癥狀入院。頭部磁共振檢查顯示，顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤病灶（見圖）。同時(shí)，患者胸部CT檢查可見肺內(nèi)多發(fā)較大腫瘤病灶（見圖）?；颊哂?024年8月20日行CT引導(dǎo)肺腫物穿刺活檢。病理診斷為肺腺癌。綜合診斷為肺腺癌IVB期，腦、肺內(nèi)、右腎上腺多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊哌M(jìn)一步行腫瘤組織基因檢測(cè)和免疫檢查點(diǎn)分子——細(xì)胞程序性死亡配體1（PDL1）檢測(cè)。

圖注：磁共振檢查，小腦蚓部、右側(cè)基底節(jié)-放射冠異常信號(hào)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤，伴灶周水腫。

圖注：胸部CT檢查，肺內(nèi)多發(fā)較大腫瘤病灶。

患者于2024年08月20開始接受頭部放療。采用最新一代智慧化精準(zhǔn)放療系統(tǒng)——Halcyon“速銳刀”，成功控制患者全部顱內(nèi)病灶，過程順利，沒有明顯副反應(yīng)發(fā)生。患者基因檢測(cè)結(jié)果為陰性，沒有找到具有靶向治療藥物的突變基因。此外，患者年齡較大，體質(zhì)較弱，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。然而，患者PDL1檢測(cè)顯示，PDL1高表達(dá)（PD-L1 TPS=98%），提示免疫治療有效率較高。潘振宇教授團(tuán)隊(duì)為患者制定了個(gè)體化精準(zhǔn)腫瘤治療方案，僅僅每3周應(yīng)用1次免疫治療藥物。經(jīng)過3次治療后復(fù)查，患者肺內(nèi)病灶顯著縮退，顱內(nèi)病灶縮退。治療過程中，僅出現(xiàn)一過性皮疹。目前患者恢復(fù)良好，生活完全自理。

圖注：治療后復(fù)查磁共振顯示，顱內(nèi)病灶明顯縮小。

圖注：治療后復(fù)查胸部CT顯示，肺內(nèi)病灶明顯縮小。

林老先生，67歲，患者2024年8月因咳嗽、咳痰，并發(fā)現(xiàn)頸部包塊入院。入院后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，肺內(nèi)及頸部可見多發(fā)腫瘤病灶（見圖）。于2024年8月21日行超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)。術(shù)后病理提示：右頸轉(zhuǎn)移性肺腺癌。頭部磁共振檢查顯示，顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤病灶（見圖）。診斷為肺腺癌，腦、頸部淋巴結(jié)、肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移IVB期。進(jìn)一步對(duì)患者腫瘤組織進(jìn)行腫瘤組織基因檢測(cè)和免疫檢查點(diǎn)分子——細(xì)胞程序性死亡配體1（PDL1）檢測(cè)。

圖注：CT檢查，肺內(nèi)及頸部可見多發(fā)腫瘤病灶。

圖注：磁共振檢查，顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤病灶。

患者基因檢測(cè)結(jié)果為陰性，沒有找到具有靶向治療藥物的突變基因。此外，患者年齡較大，體質(zhì)非常瘦弱，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，為治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。然而，患者PDL1檢測(cè)顯示，PDL1高表達(dá)（PD-L1患者TPS98%  CPS100%），提示免疫治療有效率較高。潘振宇教授團(tuán)隊(duì)為患者制定了個(gè)體化精準(zhǔn)腫瘤治療方案，患者于2024年9月21日開始接受頭部放療。采用最新一代智慧化精準(zhǔn)放療系統(tǒng)——Halcyon“速銳刀”，成功控制患者全部顱內(nèi)病灶。治療過程順利，沒有副反應(yīng)發(fā)生。隨后，給予患者每3周1次免疫治療。經(jīng)過3次免疫治療后復(fù)查，患者肺內(nèi)病灶顯著縮退，癥狀明顯恢復(fù)，沒有明顯副反應(yīng)發(fā)生。目前狀態(tài)恢復(fù)良好，生活完全自理。

圖注：治療后復(fù)查磁共振顯示，T1增強(qiáng)掃描可見顱內(nèi)強(qiáng)化轉(zhuǎn)移病灶較前明顯縮退，部分消失。

圖注：治療后復(fù)查胸部CT顯示，肺內(nèi)病灶明顯縮小，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶基本消失。

上述2例患者均為老年肺癌晚期，伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，并以腦轉(zhuǎn)移起病?；颊呋驒z測(cè)均為陰性，沒有可以應(yīng)用的靶向治療藥物。這為治療帶來巨大挑戰(zhàn)。既往，此類患者由于年齡大，身體體弱，且全身病灶數(shù)量較多，腫瘤體積較大，往往難以承受全身化療及肺部廣泛照射，預(yù)后較差。且全身化療后患者往往出現(xiàn)較嚴(yán)重的副反應(yīng)，包括全身不適，惡心嘔吐及血細(xì)胞降低等，嚴(yán)重影響了患者生存治療。上述2例患者經(jīng)過高質(zhì)量、個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療方案制定及放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，配合國(guó)際最近一代智慧化精準(zhǔn)放療系統(tǒng)（Varian速銳）的治療實(shí)施，患者顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶得到良好控制，并且，肺部及全身轉(zhuǎn)移病灶僅僅接受每3周1次的免疫治療藥物，取得滿意的治療效果，患者生存質(zhì)量也得到大幅提升。腫瘤診療新技術(shù)新方法日新月異，極大地改善了患者的預(yù)后，為腫瘤患者帶來新的希望。

惠州市第三人民醫(yī)院（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院）放射治療科于2019年開始籌備。2023年初，正式啟動(dòng)學(xué)科整體建設(shè)。學(xué)科發(fā)展秉承“醫(yī)技為先，患者為心，規(guī)范守責(zé)，篤行共濟(jì)”的理念，努力建設(shè)亞專業(yè)化分組的研究型學(xué)科。學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建以來，取得多項(xiàng)國(guó)際同行認(rèn)可的學(xué)術(shù)研究成果，并創(chuàng)建轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究實(shí)驗(yàn)平臺(tái)。獲得廣東省基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)研究基金項(xiàng)目、廣州醫(yī)科大學(xué)科研強(qiáng)基項(xiàng)目，以及惠州市科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目等多項(xiàng)課題立項(xiàng)，在研總經(jīng)費(fèi)近1100萬元。

學(xué)科配置國(guó)際一流放療設(shè)備及軟件系統(tǒng)，主要包括：全球最新一代全影像引導(dǎo)智能化精準(zhǔn)放療直線加速器系統(tǒng)（美國(guó)瓦里安Halcyon3.1）、高劑量率三維后裝近距離治療系統(tǒng)（瑞典醫(yī)科達(dá)Flexitron HDR）、大孔徑放療模擬定位CT（荷蘭飛利浦?CT Big Bore RT specifications）、全球頂級(jí)放療體位固定系統(tǒng)（美國(guó)CQ Medical放療體位固定系統(tǒng)）、全球頂級(jí)五軸激光燈定位系統(tǒng)（德國(guó)LAP?DORADOnova 5）、全球頂級(jí)放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（美國(guó)瓦里安Eclipse）、智能化放療全流程信息管理系統(tǒng)（美國(guó)瓦里安CCIP）、全球頂級(jí)放療質(zhì)量控制分析系統(tǒng)（瑞典RIT）、多模態(tài)影像管理系統(tǒng)（美國(guó)瓦里安 Velocity）、AI智能人體器官及靶區(qū)自動(dòng)勾畫系統(tǒng)（美國(guó)瓦里安AI Engine和中國(guó)柏視iCurve）、三維矩陣驗(yàn)證設(shè)備（瑞典 Scandidos Delta4）、三維水箱（美國(guó) Standard Imaging DoseView 3D）等先進(jìn)設(shè)備。開展全影像引導(dǎo)精準(zhǔn)放射治療（IGRT）、容積調(diào)強(qiáng)放射治療(VMAT)、高劑量率三維后裝插植近距離放射治療(HDR)等現(xiàn)代精準(zhǔn)放射治療技術(shù)。從患者精準(zhǔn)體位固定、CT、MRI融合等多模態(tài)影像綜合分析、GPU放療計(jì)劃設(shè)定、高速高精準(zhǔn)治療實(shí)施，到放療劑量驗(yàn)證、質(zhì)量控制及系統(tǒng)化流程管理，全過程各環(huán)節(jié)保證治療的毫米級(jí)精準(zhǔn)實(shí)施。