為了提高我院整體醫(yī)療水平，保障醫(yī)療安全，幫助臨床醫(yī)師尤其是實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員及年輕醫(yī)師加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)，不斷完善診療思維，我院于2017年3月30日在多功能會議室舉行了“2017年第一季度全院病例大討論暨病歷點(diǎn)評”活動，本次活動由醫(yī)務(wù)部主任郭建兵主持，全院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生、各臨床科室醫(yī)師、部分醫(yī)技科室相關(guān)人員約250余人參加。本次疑難病例由感染科提供，在討論前一周，醫(yī)務(wù)部已將要討論的病例簡介內(nèi)容掛在院內(nèi)OA網(wǎng)上，供各與會人員事先充分了解、分析。

首先由郭建兵主任介紹本次活動的目的和要求，接著感染科周偉澤主治醫(yī)師詳細(xì)介紹病史及診療過程，間中設(shè)置診治疑問，由消化內(nèi)科徐永輝主治醫(yī)師對HBeAg抗原定量的標(biāo)準(zhǔn)、乙肝抗病毒治療的指征作出分析，提出了該病人是否存在其他原因?qū)е碌母螕p害的疑問；感染科周偉澤主治醫(yī)師講解了慢性乙肝抗病毒治療的適應(yīng)證及某些特殊需行肝穿刺活檢的情況；風(fēng)濕科李冠主治醫(yī)師就正規(guī)抗病毒治療后肝功能異常情況是否存在“自身免疫性肝病”可能發(fā)表意見，并詢問患者既往其他病史及用藥情況；感染科肖春花主治醫(yī)師就其他類型病毒性肝炎的鑒別診斷進(jìn)行分析，并提出應(yīng)完善的檢查項(xiàng)目；徐永輝主治醫(yī)師從生化機(jī)制的角度對轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)病因素進(jìn)行分析；病理科胡惠軍副主任醫(yī)師講解了病理切片中肝穿刺活檢標(biāo)本的閱片標(biāo)準(zhǔn)，并從病理診斷的角度講解了肝纖維化分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自身免疫性干預(yù)、巨細(xì)胞病毒性肝炎、EB病毒性肝炎的形態(tài)學(xué)特征。最后，周偉澤主治醫(yī)師對該病例診治作簡要總結(jié)，并講解了自身免疫性肝炎的定義、診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)，指出目前治療以激素治療為主，并強(qiáng)調(diào)了自身免疫性肝炎維持性終身服藥的重要性。討論過程簡中插入提問環(huán)節(jié)，大家踴躍發(fā)言，討論氛圍活躍。郭建兵主任對本次病例討論給予高度評價(jià)，并提出病例討論能不斷提高自身診療水平，建議各醫(yī)師積極地參與全院各級疑難病例討論。

接著開展病歷點(diǎn)評活動，本次點(diǎn)評內(nèi)容主要是上級醫(yī)師查房記錄書寫，由質(zhì)控科劉錦全主治醫(yī)師負(fù)責(zé)講解。結(jié)合我院“三級醫(yī)師查房制度”、《廣東省病歷書寫規(guī)范》對上級醫(yī)師查房的資質(zhì)、查房時限等要求進(jìn)行總結(jié)，提出了上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)包含“對病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施及其療效的分析、下一步診療意見”，重申上級醫(yī)師首次查房記錄直接關(guān)系到患者的整個診療行為，應(yīng)盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，并結(jié)合具體病例對我院上級醫(yī)師病程記錄書寫存在問題進(jìn)行分析點(diǎn)評，指出上級醫(yī)師審簽時應(yīng)對審簽的內(nèi)容負(fù)起責(zé)任。

全院病例大討論暨病歷點(diǎn)評活動是醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要舉措，旨在解決臨床疑難復(fù)雜問題，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，培養(yǎng)年輕醫(yī)師臨床思維能力，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而提高病人滿意度。按照醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科的工作計(jì)劃，每季度舉行一次全院疑難病例大討論，每次討論都是選擇有代表意義的疑難病例，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理例會反復(fù)斟酌后決定，精心準(zhǔn)備，認(rèn)真組織實(shí)施。各科醫(yī)師特別是青年醫(yī)師應(yīng)積極參加，也希望各科主任參與討論，為年輕醫(yī)師開闊視野，增長見識。(質(zhì)控科 尹璇)